年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南島原市木造住宅耐震改修計画作成費補助金交付請求書

南島原市安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第15条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　
記

　１　住宅の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２　住宅の種類

　３　請　求　額         　　　　　　　　　　　　　　円 　　 

　４　振　込　先　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　 銀行・金庫　	
　　　　　　　　　　　本店・支店	

□普通　□当座

	口座番号

	名義人（フリガナ）