犬の登録申請書
　　年　　月　　日　
　
　南島原市長　　　　　様

フリガナ

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法第４条第１項の規定に基づき登録申請します。
犬の所有者住所	※	
犬の所有者氏名	※	
犬の名前	　	犬の生年月日	　 年　 月　 日	
犬の種類	　種・雑種	犬の性別	オス・メス	
犬の毛色	　	犬の毛の長さ	長・短	
犬の耳の形	直・垂	犬の大きさ	大・中・小	
尾の長さ	長・短	尾の形	直・巻	
備考	　	
（注）１　※印欄には、申請者と所有者の住所又は氏名が異なる場合にのみ記入すること。
　　　２　様式中該当する文字を○で囲むこと。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下記欄は、市役所で記入する。
　	鑑札等交付年月日	　 年　　 月　　 日　	
	注射実施獣医師名	　	
	登録番号	号　	
	注射済票番号	号