犬の　	死亡

所有権放棄	　届	
　　　年　　月　　日　

　南島原市長　　　　　様

フリガナ

住所　
氏名　
電話番号　

　　狂犬病予防法第４条第４項の規定により下記のとおり届け出ます。
犬の所有者住所	※	
犬の所有者氏名	※	
鑑札の登録年度		鑑札の登録番号		
犬の名		届出事由発生年月日		
（注）１　※印欄には、申請者と所有者の住所又は氏名が異なる場合にのみ記入すること。
　　　２　様式中該当する文字を○で囲むこと。
　　　３　鑑札及び注射済票を添えて提出してください。