犬の　	鑑札

注射済票	　再交付申請書	

　　年　　月　　日　

　南島原市長　　　　　様

フリガナ

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法施行規則　	第６条第１項

第13条第１項	　の規定により下記のとおり犬の　	鑑札

注射済票	

　の再交付を申請します。

犬の所有者住所	※	
犬の所有者氏名	※	
鑑札の番号	　号	注射済票の番号	　号	
犬の名前	　	
再交付申請の理由	　	
（注）１　※印欄には、申請者と所有者の住所又は氏名が異なる場合にのみ記入すること。
　　　２　様式中該当する文字を○で囲むこと。
　　　３　紛失した鑑札又は注射済票を発見したときは、市役所に提出してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下記欄は、市役所で記入する。
　	再交付年月日	　 年　 　月　 　日　	
	（新）登録番号	号　	
	（新）注射番号	号