様式第1号（第3条関係）
代替地登録申請書

令和　　年　　月　　日

南島原市長　　様
登記名義人 住　　所　　　　　　　　　
　　氏　　名　　　　　　（自署）
電　　話　　　　　　　　　　
携帯電話　　　　

次のとおり、公共事業用地代替地として登録したいので申請します。また、土地に建物
・工作物等がある場合は、必要に応じて私の責任において処理します。
なお、この申請に係る私の個人情報について、公共事業用地提供者が登録土地の取得を
希望するときは当該公共事業用地提供者に対し提供することに同意します。

記
土地の所在	長崎県南島原市	
地番		
地目	登　  　　　記	現　　　　　況	
			
登記面積	㎡		
売渡希望価格	　　　　円　　　　単価　　　　　　　　円/㎡	
物件の有無	有（種類　　　　　）
無	宅建業者との契約の
有　無	有　・　無	
分割売渡し	可　（最低分割面積　　　　　　　　㎡）　・　　不可	
その他条件		
添付書類	・所在図(地図) 又は公図（字図）の写し　　・登記事項証明書