様式第5号（第6条関係）

代替地登録取消（変更）届出書

令和　　年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　様
登記名義人 住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　自署
電　　話　　　　　　　　　　
携帯電話　　　　　　　　　　

令和　　年　　月　　日付で代替地登録申請した土地につきまして

取り消したい
次のとおり、登録を　　　　　　　　      　　　　 ので届け出ます。
変更したい

記
登録番号	
	
土地の所在	長崎県南島原市	
地番		
地目	登　  　　　記	現　　　　　況	
			
登記面積	㎡		
取消し
（変更）
理由