目的外使用許可申請書

　令和　　年　　月　　日

南島原市長　松本　政博　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり漁港施設を目的外使用したいので、南島原市漁港管理条例第14条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　漁　港　名　　　
２　漁港施設の種類及び名称　　
３　使用の場所　　　
４　使用の面積　　　　　　　㎡
５　使用の目的　　　
６　使用の期間　　　令和　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　（許可された日から　　月　　日間）
７　使用の理由　　　現場周辺に適地がなく、漁港施設が近いため
８　使　用　料　　
９　その他特記事項
10　添付書類　　　　位置図、平面図、同意書(漁協)、占用料等減免申請書

※　位置図、平面図、求積図、断面図及び利用計画等の関係図書を添付すること。