道路掘さく	許可申請協議	書	
年　　月　　日　　
　　南島原市長　　　　　様
〒　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　
道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請協議	します。	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
工事実施の方法	　	
工事期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　　間	
道路の復旧方法	１　別添設計書のとおり　２　道路管理者の指示どおり	
掘さく面積等	面積　　　　平方　　　　長さ　　　　　幅
　　　　　メートル　　メートル　メートル
深さ
　　　メートル	
工事業者及び連絡先	ＴＥＬ　　　　　　	
許可（回答）書
許可第　　　　　　号　　　
　　上記掘さく工事につき、次の条件を付して許可（回答）します。

　　　　　年　　月　　日　　　　　南島原市長　　　　　　　	
条件	別紙条件書のとおり