原状回復届
年　　月　　日　　
　　南島原市長　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　電話　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　

　道路占用廃止（期間満了）に伴う道路原状回復工事を完了しましたので、南島原市道路占用規則第16条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記	
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　許可　第　　　　　号	
占用の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　間	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	南島原市　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　番　地先　　	
原状回復方法	　	
占用廃止の理由	　	
原状回復の完了期日	年　　月　　日