様式第4号（第2条、第8条関係）

年　　月　　日

　南島原市長　　　　　　　　様

（隣接者、利害関係者）　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

同意書

　　下記申請者の市道の（占用・土木工事・土石等採取・用途廃止）申請について異議なく同意します。
　　なお、隣接地の所有者として別紙図面のとおり境界についても承認します。

記

　１　当該市道の所在

　２　申請人の住所及び氏名