様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　南島原市長　様

南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付申請書

　南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金の交付を受けたいので、南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

申請者	氏名
（事業者の場合は、名称、役職及び代表者名）	(※)
(※)本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。	連絡先		
	住所		
補助対象設備の設置場所		
工事予定	着工予定日	　　年　　月　　日	完了予定日	　　年　　月　　日	
自家消費型太陽光発電設備	最大出力	(A)	kW	太陽電池モジュール公称最大出力合計またはパワーコンディショナー定格出力合計の低い方（小数点以下切捨）	
	補助対象経費
（税抜き）	工事費　※1	(B)	円	
		設備費　※2	(C)	円	
	補助金の額　※3
個人 【(Ａ)×70,000円】
事業者 【(Ａ)×50,000円】	(D)	円	
蓄電池	蓄電容量	(E)	kWh	定格容量の数値を記載（小数点第２位以下切捨）	
	補助対象経費
（税抜き）	工事費　※4	(F)	円	
		設備費　※5	(G)	円	
	価格/kWh	｛ (F)＋(G) ｝÷ (E)	円	
	補助金の額【｛ (F)＋(G) ｝×1/3】※3	(H)	円	
	蓄電池の仕様の確認（国実施要領別紙
2の2ｱ（ｲ）に定める仕様）	□適合することを確認しました。
※確認した場合は☑	
補助金交付申請額【　（Ｄ）＋　（Ｈ）　】	円	
施工業者	名称		連絡先		
	所在地		担当者		
※１…自家消費型太陽光発電設備の設置に係る費用のみとする。
※２…自家消費型太陽光発電設備の設置に伴う附帯設備（蓄電池を除く。）分を含む。
※３…補助金の額は1,000円未満を切り捨てる。
※４…蓄電池の設置に係る費用のみとする。
※５…蓄電池の設置に伴う附帯設備（太陽光発電設備を除く。）分を含む。

＜確認事項＞
　以下の事項を確認し、□に✓を入れてください。（全てに✓を入れた場合のみ、補助対象。）
　　　☐　導入予定設備は商用化され、導入実績があること。中古設備でないこと。
　　　☐　ＦＩＴ又はＦＩＰ制度の認定を取得しないこと。
　　　☐　Ｊ－クレジット制度への登録を行わないこと。
　　　☐　本補助金の交付対象経費と重複して、国の他の補助金等の交付を受けないこと。
　　　☐　導入する太陽光発電設備による自家消費割合を個人は30％以上、事業者は50％以上とすること。
☐　導入する蓄電池の価格が個人は12.5万円/kWh以下、事業者は11.9万円/kWh以下となるよう努めること。
　　　☐　発電事業の終了時において、適正な廃棄・リサイクルを実施すること。