様式第５号（第５条関係）
年　　月　　日

　南島原市長　様

南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金
（変更・中止・取下げ）承認申請書

　先に交付決定を受けた南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金について、補助事業の内容変更、中止又は取下げの承認を受けたいので、南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第５条第１項の規定により申請します。

申請者
（交付決定者）	氏名
（事業者の場合は、名称、役職及び代表者名）	（※）
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。	連絡先		
	住所		
補助金の交付決定	文書番号		
	文書発出日	年　　月　　日	
承認申請の種類	※該当するものに☑
□変　更　　　□中　止　　　□取下げ	
承認申請の理由	

	
変　更　内　容
※変更の場合のみ記載	

交付申請額
（変更前）　　　　　　　　　　円
（変更後）　　　　　　　　　　円