年　　月　　日

　南島原市長　様

南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金完了予定日変更報告書

　先に交付決定を受けた南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金について、補助　事業の完了予定日を変更したいので、南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第６条の規定により報告します。

交付決定者
（報告者）	氏名
（事業者の場合は、名称、役職及び代表者名）	（※）
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。	連絡先		
	住所		
補助金の交付決定	文書番号		
	文書発出日	年　　月　　日	
補助金交付決定額	円　	
交付決定時の完了予定日	　　　年　　月　　日	
変更後の完了予定日	　　　年　　月　　日	
完了予定日変更の理由
（具体的に記載すること）