年　　月　　日

　南島原市長　　様

南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金実績報告書

　先に交付決定を受けた南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金について、補助事業が完了したので、南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて報告します。

交付決定者
（報告者）	氏名
（事業者の場合は、名称、役職及び代表者名）	（※）
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。	連絡先		
	住所		
補助金の交付決定	文書番号		
	文書発出日	年　　月　　日	
設置場所		
日程	工事着工日	　　年　　月　　日	工事完了日	　　年　　月　　日	
	支払完了日	　　年　　月　　日			
補助金交付決定額	円　	
電力会社の電力系統への接続日	年　　月　　日	

太陽光パネル	公称最大出力合計	kW	
	型式（メーカー）		
ﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅ	定格出力合計	kW	
	型式（メーカー）		
	自立運転機能	　　　有　　　　・　　　　無	
蓄電池	定格容量	kWh	
	型式（メーカー）		
余剰電力売電の有無	　　　　　　　　有　　　　　　　・　　　　　　　無	
売電先		
※以下の書類が添付されていることを確認し、□に✔をつけてください。
　□補助対象事業費内訳書(実績)（様式第10号）
□補助対象設備の設置に係る工事請負契約書の写し
□補助対象設備の設置に係る支払を証する書類
□補助対象設備の施工後の状況を記録したカラー写真（申請時に提出した施工前写真との対比が可能なもの）
□補助対象設備の設置状況を記録したカラー写真(設置場所及び補助対象設備に貼付された銘板等の表示が分かるもの)
□電力会社の系統との接続契約書の写し
□売電契約書の写し（余剰電力を売電する場合に限る。）
□補助対象設備が直接連携していることが確認できる書類（蓄電池を設置した場合に限る。）
□その他市長が必要と認める書類