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南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付請求書
（兼支払口座振替依頼書）

年　　月　　日

　南島原市長　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名（事業者の場合は、名称、役職及び代表者名）

印
電話番号　　　（　　　　）　　　　

　南島原市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振 込 先

金融機関名

銀行　　　　　　　　　本店
組合　　　　　　　　　支店・支所
金庫　　　　　　　　　出張所

口座番号

普通　・　当座
（どちらかを〇で囲む。）

ゆうちょ銀行 記号番号 | 記号 | | 番号
| | ― |
フリガナ |
口座名義 |
※申請者名義の口座を記入してください。