南島原市税の未納がない誓約及び調査同意書

下記交付金等の交付申請にあたり、申請者（個人・法人及び団体）に南島原市税（国民健康保険税を含む）の未納がないことを誓約し、交付金担当課から税担当課へ未納の有無を調査されることに同意します。

記

交付申請する交付金名

　　　　　　　　　　　年度南島原市国産粗飼料利用拡大緊急酪農対策事業交付金　　

　　年　　月　　日

申請者
住所又は所在地
　南島原市　　　　　　　　　　　　
　氏名・法人名又は団体名

　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）
しない場合は、記名押印してください。