年　　　月　　　日

南島原市長　　　様

　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　 　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

誓約書

  私は、島原手延そうめん後継者給付金交付要綱の規定に基づき、５年以上そうめん製造業に従事し、将来、就業先の事業承継を行うことを誓約します。
　なお、虚偽の報告を行った場合又は同要綱の規定を遵守できなかった場合は、当該給付金の一部又は全額を返還します。