様式第１号（第７条関係）
　　　年　　月　　日

南島原市広告掲載申込書
（あて先）
南島原市長　　　　　　　　様

　次のとおり申し込みます。
広告掲載希望者	住所（所在地）	〒　　　 － 　　　　

	
及び代表者名	

（※） 
（※）法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。	
			
	連絡先	電話番号	　　　　　（　　　　　）　　　　	
		ＦＡＸ	　　　　　（　　　　　）　　　　	
		Ｅメール		
	業　　　　種		
掲載希望期間	年　　月から　　　　年　　月まで（　　か月）	
広告の内容	

	広告原稿を添付して提出してください。	
リンク先URL
（バナー広告の場合）	https://	
そ　の　他	・南島原市広告掲載要綱の内容を遵守します。
・南島原市税等の滞納はありません。
・南島原市が市税の納付状況調査を行うことに同意します。