（表）
特定公共賃貸住宅入居申込書
年　　月　　日　　
　南島原市長　　　　様

　下記のとおり特定公共賃貸住宅の入居を申し込みます。
　なお、裏面【申込みの無効・失格事項】に該当する場合は、申込みを無効とされ、又は入居後に住宅の明渡しを請求されても異議を申しません。以上誓約します。
　また、入居資格について関係部署に照会することを同意します。

　現住所	入居希望団地	
	　	
	申込番号	※	
　フリガナ
　氏名　　　　 　　（※）
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。	電話連絡先
自宅
勤務先			
		抽選結果
（補欠順位）	※	
同居親族	続柄	氏名	性別	生年月日	年齢	職業
（勤務先）	勤務先の電話番号	過去
１年間の収入	
	本人	　	　	・　・	　	　	　	　	
　る親族を含む。同居しようとす									
	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
養親族別居扶	　	　	　	・　・	　	　	　	所得計
①	
	　	　	　	・　・	　	　	　	　	

控除額の計算	控除の種類	控除額（円／人）	該当者数（人）	控除金額（円）	
	扶養（同居）控除	　	　	　	
	扶養（遠隔地）控除	　	　	　	
	特定扶養控除	　	　	　	
	老人扶養控除	　	　	　	
	障害者控除	　	　	　	
	特定障害者控除	　	　	　	
	寡婦・寡夫控除	　	　	
	控除額合計　　②	　	
世帯収入認定額＝（①－②）÷12か月	　	

所得の区分	ア　259,000円以下　イ　259,000円を超え350,000円以下
ウ　350,000円を超え487,000円以下	

（裏）
特定公共賃貸住宅申込の理由	該当事項について、その事項に○印をつけ、右欄にも所要事項を記載してください。	
１　住宅以外の建物又は場所に居住している。	倉庫、事務所、納屋、その他	
２　保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している。	老朽住宅、仮設住宅、その他	
３　他の世帯と同居していて生活上著しく不便である。現在の住宅の規模・間取りと世帯員との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態にある。
　（借家・間借・下宿・寮・　　　　　　　　その他　　　　　　　　　　　　　　　）	便所専用
共用	炊事専用
共用	水道専用
　　共用	
	風呂専用
共用	住宅の出入口	専用
共用	
	部屋　　　　室、畳　　　　帖	
４　同居しようとする親族があるが分散して生活している（婚姻の届出はしていないが、事実上婚姻関係にあるもの）。	別居親族とその別居先	
５　正当な立退要求をうけているが立退先がない。	　　　　　立退期限　都市計画、区画整理、家主の使用　年　月まで　その他（　　　　　　　　）	
６　勤務先から著しく遠隔地に居住している。	通勤時間　片道	徒歩
バス
その他乗物　　分	
７　毎月の収入に比較して現在の家賃は著しく過重である。	家賃　　　円	権利金等	円	
８　婚約が成立しているが住宅がないため結婚がのびている。	婚約成立　　　　　年　　月　　日
挙式予定　　　　　年　　月　　日	
９　その他特殊事情（簡略に記入のこと。）

現在の住宅の状況をお聞かせください。	該当する記号に○印をつけ、又は所要事項を記入してください。	
問１　住宅の種類	問３　住宅の間取り・畳数
　　ＤＫ　　　　　　室　　　　　　畳
　　ＬＤＫ　　　　　室　　　　　　畳
　　和室　　　　　　室　　　　　　畳
　　洋室　　　　　　室　　　　　　畳
問４　１カ月の家賃
問５　家賃の支払状況
　(ア)　未納がある
　(イ)　未納がない
問６　国・県・市町村税の支払状況
　(ア)　未納がある
　(イ)　未納がない	
　(ア)　民間借家	１戸建・長屋建・ア
パート		
　(イ)　公営住宅	県・市町村・公団・公社・雇用促進等		
　(ウ)　社宅・官舎
　(エ)　親族の家に同居
　(オ)　その他
問２　住宅の構造
　(ア)　木造
　(イ)　鉄筋コンクリート
　(ウ)　その他		

車の所有の有無	自家用、営業用、その他	車種	普通　　　軽	
【申込みの無効・失格事項】
１　申込み資格がないとき。
２　入居名義人及び同居者が暴力団員であることが判明したとき。
３　入居申込書に不正の記載があったとき。
４　資格審査で、必要な書類が期間内に提出されないとき。
５　希望団地などの必要事項が記載されていないとき。
６　家族を不自然に分割又は合併して申し込んだとき。
７　同一地区内又は複数地区において重複して申込みをしたとき。