（表）
市営住宅入居申込書
年　　月　　日　　
　　南島原市長　　様

　次のとおり市営住宅の申込みをします。
　なお、裏面【申込みの無効・失格事項】に該当する場合は、申込みを無効とされ、
　又は入居後に住宅の明渡しを請求されても異議を申しません。以上誓約します。
　また、入居資格について関係部署に照会することを同意します。

申込者　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　（※）　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印して
ください。	
入居希望住宅	　	
同居親族	続柄	氏名	生年月日	年齢	職業
（勤務先）	勤務先電話	年間総収入額	備考	
	本人	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
控除種類	控除額	人数	控除金額	控除種類	控除額	人数	控除金額	
同居扶養	　	　	　	障害者	　	　	　	
遠隔扶養	　	　	　	特別障害	　	　	　	
特定扶養	　	　	　	寡婦（夫）	　	　	　	
老人扶養	　	　	　	　	　	　	　	
①合計所得金額	円	②合計控除金額	円	
収入基準認定額	（①　　　　　　―　②　　　　　　）／12＝　　　　　　　　　円	
資格の判定	適・否	　１　収入分位　　　　　　　　２　裁量階層（　　　　　 ）
　１　収入基準超過　　　　　　２　その他（　　　　　 ）	

（裏）
「住宅困窮の現況」
	該当事項について、その事項に○印をつけ右欄にも所要事項を記入してください。	
１	住宅以外の建物又は場所に居住している。	・　倉庫　・事務所　・納屋
・　その他（　　　　　　　　）	
２	保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している。	・　老朽住宅　・仮設住宅
・　その他（　　　　　　　　）	
３	他の世帯と同居していて生活上著しく不便である。現在の住宅の規模・間取りと世帯員との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態にある（借家・間借・下宿・寮・その他）。	・便所（専用・共用）
・炊事（専用・共用）
・水道（専用・共用）
・風呂（専用・共用）
・住宅の出入口（専用・共用）
・部屋　　　室（畳　　　　帖）	
４	同居しようとする親族があるが分散して生活している（婚姻の届出はしていないが、事実上婚姻関係にあるもの）。	・別居親族とその別居先

５	正当な立退要求を受けているが立退先がない。	・立退期限
　　　　　年　　月　　日まで	
６	勤務先から著しく遠隔地に居住している。	・通勤時間（徒歩・バス・その他）
時間　　　分　　　　	
７	毎月の収入に比較して現在の家賃は著しく過重である。	・家賃　　　　　　　　　円
・権利金等　　　　　　　　　円	
８	婚約が成立しているが住宅がないため結婚がのびている。	・婚約成立　　　年　　月　　日
・挙式予定　　　年　　月　　日	
９
	その他特殊事情
	
車所有の有無	有　・　無	車種	普通　・　軽	
現住所案内図（簡略に記入）	現在居住している住宅の平面図（間取り及び畳数を表示）	
◎申込書記入等注意事項
　１　申込者は、入居するときの世帯主とすること。
　２　年間総収入額は、入居者全員の収入額を記入すること。
　３　源泉徴収票等所得の証明できる書類を提出すること。	
【申込みの無効・失格事項】
１　申込み資格がないとき。
２　入居名義人及び同居者が暴力団員であることが判明したとき。
３　入居申込書に不正の記載があったとき。
４　資格審査で、必要な書類が期間内に提出されないとき。
５　入居希望住宅などの必要事項が記載されていないとき。
６　家族を不自然に分割又は合併して申し込んだとき。
７　同一地区内又は複数地区において重複して申込みをしたとき。