水道総務課長	水道総務班長	水道総務班員	上下水道課長	維持管理班長	維持管理班員	
決
裁
							
様式第４号（第１７条、第２０条関係）
水道使用異動届
年　　月　　日
南島原市長　　様
　　　　南島原市水道事業給水条例施行規程に基づき、届け出ます。
受付	窓口・郵送・電話
職権（　　　　　　　）	
届出事項（届けをしたいものに
○印を付けてください。）	１ 使用開始（使用者名義変更）	３ 廃止	
	２ 使用中止	４ 給水装置所有者名義変更	

※ｱﾊﾟｰﾄの場合は部屋番号まで記入下さい

給水装置の場所	南島原市　　　  町 　　　  　 番地  （自治会名　  　　）	
使用者の住所		
使用者名
（氏名又は名称）	フリガナ	下　水　道
（地区水等）	
	（※）		
		有　　　無
人数　　人	
	生年月日	明・大・昭・平　　年　　月　　日		
	（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　）		
届けた方の氏名
及び使用者との続柄	続　　柄	（※）	
			
		（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　）	
前使用者名		
開始・中止・変更・廃止の日	　　　　　　月　　　日（　　曜日）　　　　　時頃希望	
料金支払方法	口座引落（ 依頼書提出　　要　・　不要 ） ・ 　窓口払	

給水装置
所有者
名義変更
	新名義人
（氏名又は名称）	フリガナ	
		（※）	
	旧名義人		
	理由		
給水装置所有者氏名	（電話番号　　　　　　　　　  　）	
備　考（納付書送付先指定住所等）		

（※）法人の場合は、記名押印してください。
　　　法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

	

（処理欄）	

※　使用者が市外の方の場合は、身分を証明するものを添付してください。	
			
需要者番号	　	検針順路	
	
メーター番号	No.	前回指針	ｍ３	開・閉時指針	ｍ３	
個人番号		開・閉栓日	年　　　　月　　　　日	
口径：	φ	用　途：  一般用・営農用	閉栓時未納額	有 ・ 無	
検満年月：	　	給水地区：	　	配水池：	　	

開閉栓
等
処理日

電　算
入力日

担 当 者

担 当 者

提出期限

受 付 者