敷金還付請求書

　　

一金　　　　　　　　　　　円

ただし、住宅入居の際、納付した市営住宅入居敷金

住宅名　　　　市営住宅　　　　　　　団地　第　　　　号
明渡年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　

　　上記のとおり、住宅を明け渡したので、敷金の還付を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　南島原市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　口座振込先　　　　銀行　　　　支店　　普・当　口座番号　　　　　

　　　名義人