市営住宅模様替え（増築）承認申請書

年　　月　　日　　

　　南島原市長　　様

市営住宅　　　　　　　　団地 第　　　　号　
　　　 
申請者　　　　　　　　　　　　　　 （※）
　（※）　本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印して
                            ください。

　　下記のとおり住宅の模様替え（増築）をしたいので、承認を受けたく別紙設計図及び仕様書を添えて申請します。なお、承認の上は、下記事項を堅く守り、後日異議の申立てはいたしません。
記
　　模様替え（増築）については、明渡しの請求があった場合又は住宅を立ち退こうとする場合は、即時無条件で自費をもって撤去し、原状に回復します。
模様替え・増築の理由及び内容	　	
増築部分の面積	　	
使用開始	　　　　年　　月　　日から	
着工年月日	　　　　年　　月　　日　　　　工期　　　　日間	
関係者の承諾	第　　号　　 　　　　　（※）	第　　号　　 　　　　（※）	
	第　　号　　　　　 　　（※）	第　　号　　　 　　　（※）	
注　関係者の承諾欄には、増築等の結果、影響がある入居者の承諾が必要です。