特定公共賃貸住宅模様替（増築）承認申請書

年　　月　　日　　

　　南島原市長　　　　様

特定公共賃貸住宅　　　　団地　　棟第　　号　　
申請者　　　　　　　　　　　（※）　
　（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。　

　　下記のとおり住宅の模様替え（増築）をしたいので、承認くださるよう別紙設計図及び仕様書を添えて申請します。

記

模様替え（増築）の理由及び内容	　	
増築部分の面積	　	
使用開始	　　　　　　年　　月　　日から	
着工年月日	　　　　　　年　　月　　日　　工期　　日間	
関係者の承諾	第　　号　　　　　　　　　 　（※）	第　　号　　　　　　　　　　 （※）	
	第　　号　　　　　　　　　　（※）	第　　号　　　　　 　　　　　（※）	
	第　　号　　　　 　　　　　　（※）	第　　号　　　　　　　　　　（※）	
（注）　関係者の承諾の欄には、増築等の結果、影響がある入居者の承諾が必要です。