令和　　年　　月　　日　　

　　南島原市長　　　　　　　　様

市営住宅　　　団地　　棟　　　号　　
住所　南島原市　　　　　　番地　　
氏名　　　　　　　　　　　　（※）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印して 
ください。

自動車保管場所使用承諾証明書交付申請書

　　この度、自動車を購入するに当たり「自動車保管場所使用承諾証明書」が必要ですので、交付していただきたく下記のとおり申請します。

記

　１　新しく購入する自動車の車種及び車名

　２　納入予定年月日

　３　駐車場の区画番号

　４　現在所有している自動車の処分方法
　　　（下取り、譲渡等を行う場合は、必ず廃車届又は名義変更を行うこと。）