特定公共賃貸住宅退去届

年　　月　　日　　

　　南島原市長　　　　様

特定公共賃貸住宅　　　　団地　　棟第　　号　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記住宅を　　年　　月　　日退去いたしますので、お届けします。

最終家賃納入年月日	月別未納額	左の処置	
年

月　日	　	月	月	月	　	
	家賃	　	　	　		
電気、水道及びガス料金並びに賠償金等の処置	模様替え、増築物の処置	
	種別	面積	処置	
　	　	　	　	
転居先
（敷金送付先）	　	

　（注）　この届は、退去５日前までに提出すること。