新規	更新	（番号）

年　　月　　日　　	

法定外公共物占用許可申請書

　南島原市長　　　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　

　　南島原市法定外公共物管理条例第４条第１項の規定により、下記のとおり法定外公共物の占用の許可を申請します。

記
占用の目的	　	
占用の場所	図面対照
番号	　	対象物件	普通河川等　　認定外道路

（該当物件を○で囲んでください。）	
	南島原市			
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで

日間　	占用物件
の構造	　	
占用に伴う工事施工期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで

日間　	工事実施
の方法	　	
復旧方法	　	添付書類	位置図　公図の写し　測量図
平面図　縦断面図　横断面図
構造図　設計書　その他（　　　）