年　　月　　日　

法定外公共物土木工事許可申請書

　南島原市長　　　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　

　　南島原市法定外公共物管理条例第４条第１項の規定により、下記のとおり法定外公共物の土木工事の許可を申請します。

記
土木工事の目的	　	
施工の場所	図面対照
番号	　	対象物件	普通河川等　　　認定外道路

（該当物件を○で囲んでください。）	
	南島原市			
工事概要	　	
工事施工期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
（完成届提出まで）	
施工業者	
担当者名　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
添付書類	位置図　公図の写し　測量図　現況及び計画平面図　標準断面図
求積図　縦断面図　構造図　現況写真　同意書
申請に係る事業について、他の法令に基づく許認可等を必要とする場合は、当該許認可等を証する書類
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他	工事完了後は、速やかに工事完了届を提出しますので検査を願います。