公園内行為許可申請書

年　　　月　　　日　

　　南島原市長　　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　（※）
電話番号　　　　　　　　　　　　　
（※）法人の場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）
しない場合は、記名押印してください。

　南島原市立公園条例第３条第１項の規定により公園内の行為の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
　	１	公園名	　	　	
	２	公園の場所又は公園施設	　		
	３	行為面積	ｍ２　　		
	４	行為の内容	　		
	５	行為の目的	　		
	６	行為の期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで		
	７	公園の復旧方法	　		
	８	その他