公園使用料減免申請書

年　　　月　　　日　

　　南島原市長　　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　（※）
電話番号　　　　　　　　　　　　　
（※）法人の場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）
しない場合は、記名押印してください。

　南島原市立公園条例第20条の規定により公園使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。	
　	使用許可年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　号	　	
	使用目的又は内容	　		
	使用期間	　　　年　　　月　　　日　　　　時　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　　時　　分まで		
	公園名	公園　　　　　　　　　　		
	使用料	円　　　　　　　　　　　		
	減免を受けようとする事由	　		
	※　決定	審査	南島原市立公園条例施行規則第４条第１項第　　号による。		
		減免の割合	　		
		減免額	円　　　　　　　　　　　		
	備考	　		
　　※欄は、記入しないこと。