受付	固定資産税減免申請書	
　　年　　月　　日
南島原市長　　　　様
　	
申請者
（納税義務）	住　　　　所		
	氏　　　　名	（※）
（電話番号　　　　　-　　　　　-　　　　　　）	
	個人番号
又は法人番号	

	

	

	

	

南島原市税条例第71条の規定により、下記のとおり減免方申請いたします。	
納税義務者	住所		
	氏名	　	
災害を受けた固定資産	※処理	
土地家屋の別	所在	地目
（種類構造）	地積
（床面積）	価格	被害割合	減免前の税額	減免割合	減免税額	
　	　		　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
償却資産	　	　	　	　	　	　	
　
減免を受けようとする理由（規則第３条　　該当）
　
　	
（※）法人の場合は記名押印してください。
  法人以外でも本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。