様式第１号（第３条関係）
（表）
年　　月　　日

給水装置工事申込書（給水装置工事台帳）

南島原市長　　様

　給水装置工事をしたいので、南島原市水道事業給水条例第５条の規定に基づき、申し込みますから承認をお願いします。
なお、この工事に関し利害関係などの紛争が生じたときは、自己の責任において解決することを誓約します。
また、私所有の給水装置のうち、別紙図面記載の配水管分岐箇所から水道メーターまでの維持管理を市に委託します。

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　給水装置設置場所　

　　　　氏名　　　　　　　　 （※1）　 南島原市　　　　町　　　　番地　（自治会名　   　）

　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　給水工事種別　（　新設・改造・撤去　）
水道メーター保管証書

下記の水道メーターを保管します。
保管者氏名　　　　　　　　 　　　（※1）
メーター口径　　　　　　　mm　　　 　 　個
メーター番号　No. 　　　　　　　　 　 　号	
給水管所有者分岐同意書（※2）

　私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

承諾者　住所

　　　　氏名　         　　　    （※1）

給水装置番号　　　　　　　　　　　 　 号	
指定給水装置工事事業者

給水装置工事主任技術者

　 氏名　　　　　　　 　　　　 　　　　　		
	土地家屋使用承諾書（※2）

　本給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

承諾者　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　（※1）　
使用する土地家屋	
道路占用	備考		
種別	国道・県道・市道	添付書類

＊平面図・断面図
（公道部分・宅内）
＊写真（本管分岐部分・公道部分・宅内配管状況・メーター設置）
＊設計使用材料一覧表		
許可	　　年　　月　　日			
許可番号	　			
　	第　　　　　号			
委任状
年　　月　　日
上記給水装置工事申込み及び施工並びに市に納付すべき納付金に関する一切のことを
上記指定給水装置工事事業者へ委任します。
委任者　 　　　   　　　     　　（※1）	
（※1）法人の場合は、記名押印してください。
　　　 法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
（※2）工事の申込みにおいて、民法（明治29年法律第89号）第213条の２又は第213条の３の適用がある
場合は、不要です。この場合、工事の申込者が給水管所有者及び土地所有者に通知した誓約書
（写し）の添付が必要になります。
（処理欄）
・工事の範囲　　（　全部　　・　　分岐まで　　・　　宅内　）
・設計審査手数料　　メーター設置予定箇所数　　　個　×　＠２，０００円＝　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （撤去の場合不要）
・手数料領収日　　　　　　　年　　　月　　　日

（裏）

設　　　　計　　　　使　　　　用　　　　材料	名称	形状寸法	数量	メーカー名	JWWA認証型式又は略号	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
付近見取図