様式第２号（第３条関係）

給水装置工事完成届

　　年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※）法人の場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）
しない場合は、記名押印してください。

下記のとおり工事が完成したので、届け出ます。また、下記給水装置工事の完成検査をお願いします。

記

　１　　　　　　南島原市

　２　　　　　　　

　３　契約年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　４　工　　　期　　　　　着工　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　完成　　　　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　　　　日間

　５　手直し工期　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　　　　日間

　６　完成年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

工　事　概　評	（検査結果）

（指摘事項等）	完成	年　　月　　日	
		完成検査	年　　月　　日	
		検査員
（職氏名）	　　　　　　　　　　　	
		立会人
（施工側）	　　　　　　　　　　　	
		摘要	　	

完　　　成　　　承　　　認	
課　長	班　長	班　　　　員