給水装置漏水修理証明書（報告）書

年　　月　　日　
　南島原市長　様
指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　

　（※）
（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合　
は、記名押印してください。
　下記水道使用者の給水装置の状況及び修理について、次のとおり証明します。	
給水（工事）場所	　	
水道使用者	　	需用者番号	　	
		水道所有者	　	
破損等の状況

・床下、地下埋設部分か

・人の目に触れる状況か

・地上に侵出の状況は

・資材の破損、ひび割れ

・接着不良	　	
原因者の有無

　相手と他工事等破損に至った原因、経過	　	
工事店の所見

・施設改善を要する程度

・工事ミスその他責任があるときはその概要	　	
修理年月日	年　　　月　　　日