様式第６号（第１９条関係）

メーター亡失（損傷）届

年　　月　　日

　南島原市長　　様

給水装置使用者（給水装置所有者・給水装置管理者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失（損傷）しましたので、届け出ます。
　なお、損料等については、直ちに弁償いたします。

記

給水装置の場所	南島原市	
（理由）	
　	
　	
　	
　	
	
メーター口径	　	メーター番号	　	指針	　	ｍ３	
取付年月	年　　　月　	有効期限	　　　年　　　月