様式第７号（第２０条関係）

給水装置口径変更届

年　　月　　日

　南島原市長　　様

給水装置使用者（給水装置所有者・給水装置管理者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置の口径を変更したいので、届け出ます。

給水装置の場所	南島原市	
給水装置番号	　	
口径別
（m/m）	新	13. 　20. 　25. 　30. 　40. 　50. 　（　　　　　　）	
	旧	13. 　20. 　25. 　30. 　40. 　50. 　（　　　　　　）	
変更年月日