軽中度難聴児補聴器購入費助成金交付申請書	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　南島原市長　　　　　　　　様

（申請者）
 　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄（　　　　　　）
 　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり軽中度難聴児補聴器購入費助成金の交付申請をいたします。
購入費助成の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他について、関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。
	
対
象
者	住所		
	フリガナ
氏名

		
	生年月日

	年　　月　　日	性別		電話		
購入を希望
する補聴器の種類		
補聴器販売事業者	名　称	

	
	所在地		
	電　話		
身体障害者手帳
の申請の有・無	有・無
 ※障害者総合支援法等に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。	
最近５年間の
補聴器の購入
状況	右（有・無）　　　　年　　月　　日購入
左（有・無）　　　　年　　月　　日購入
　　□難聴児補聴器購入費助成事業による交付
　　□障害者総合支援法に基づく補聴器の支給
　　□その他	
備考