軽中度難聴児補聴器購入費助成金交付意見書
氏名		性別	男・女	生年月日	　　　年　　　月　　　日　　　　歳	
住所		
１．障害の原因となる傷病の経過、現症、及び機能・能力について記載してください。	
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　周波数（Ｈｚ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　オージオメーターの形式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※気導と骨導双方の聴力
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　測定値を必ずご記入ください。

　　　　気導　　右　○　　　左　×　　　骨導　　右　〔　左　〕	聴力レベル（４分法）	
	右　　　　　　　　dB
左　　　　　　　　dB	
	障　害　の　種　類
（該当項目を○で囲む）	
	ア　　伝音難聴
イ　　感音難聴
ウ　　混合性難聴	
	鼓　膜　の　状　態	

右　　　　　　　　　　　左	
	※聴力検査は別紙添付も可	
２．語音明瞭度検査（％）	
音源の種類

	
60dB	
70dB	
80dB	
90dB	
最良の語音明瞭度	

裸耳	
右耳	

	
	
％	

左耳	

	
	
％	

両耳	

	
	
％	

	※検査時使用した補聴器の種類

	
60dB	
70dB	
80dB	
90dB	
最良の語音明瞭度	

補聴器	
右耳	

	
	
％	

左耳	

	
	
％	

両耳	

	
	
％	

３．処方内容（必要な補聴器の種類をチェックしてください。）	
①補聴器の名称	
　□軽度・中等度難聴用ポケット型
　□軽度・中等度難聴用耳かけ型
　□高度難聴用ポケット型
　□高度難聴用耳かけ型
　□重度難聴用ポケット型
□重度難聴用耳かけ型	□耳あな型（レディメイド）
□耳あな型（オーダーメイド）
□骨導式ポケット型
□骨導式眼鏡型	□ＦＭ型受信機（　　　　台）
　（　　　　　　　　　）
□ＦＭ型用ワイヤレスマイク
オーディオシュー
　　　　　　　　（　　　台）	
②装用耳　　　　　　右　・　左　・　両
③イヤモールド　　　要　・　不要	
※重度難聴用補聴器等の目的・効果見込みについては裏面に記載のこと	
４．申請する補聴器の目的、効果見込みについて具体的に記載してください。	
①補聴器の必要性・装用効果	
②重度難聴用補聴器を処方する理由および具体的効果
　・重度難聴用補聴器の試聴は行いましたか？（　試聴した　・　試聴していない　）
　・試聴補聴器　機種名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
③耳あな型処方が必要な理由および具体的効果	
④ＦＭ補聴器が必要な理由および具体的効果	
５．補聴器の調整	
□当該病院・診療所で医師の管理下にてフィッティングを行う。
□業者に委託する。（指示等があれば、以下に記入。調整上の参考事項〔不快域等〕、指示〔出力制御等〕）
	
業　者		担当者		
上記のとおり意見する。

　　　　　　年　　　月　　　日
所在地

医療機関名	

診療科名

医師名