軽中度難聴児補聴器購入費助成金請求書	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　南島原市長　　　　　　　　　　様

（請求者）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　次により、軽中度難聴児補聴器購入費の助成金を請求します。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　
1　請求金額（公費助成金）　　　　　　　　　　　円
　2　補聴器購入年月日　　　　　　　 年　　月　　日
　3　添付書類　　　　　　　　　　　　　    助成券
振　　込　　先	
受領
金融機関名	
（　　　　　）銀行・信用金庫・農協
（　　　　　　）本店・支店・支所	

預金種別
該当を○で囲む	
１　普通　　２　当座	

支店番号

口座番号	

	
（フリガナ）
口座名義人