福祉医療費支給申請書
（障害者・乳幼児・こども・母子・父子・寡婦）
年　　月　　日
　南島原市長　　　様
　下記のとおり、医療費の支給を申請します。
※申請者・受給者	氏名	　	患者（支給対象者）との続柄	　	
	住所	　	電話	　	
	受給者証記号番号	　	患者（支給対象者）生年月日	年　月　日	
	加入保険の名称	　	記号番号	　	患 者 氏 名
（支給対象者）	
	
	他の世帯員の受診状況	氏名	　	医療機関名	　	入院外来	支 払
金 額	円	
医療機関	診療報酬証明書	
	　　　　年　　　　月分	日ごとの保険診療による一部負担金が月の上限1,600円を超えるまで記入してください。	
	保険診療総点数	入 　院	点	外　　来
調　　剤	点		
						日目　　　点数　一部負担金額
　
　　日目　　　　点　　　　　　円

日目　　　　点　　　　　　円

日目　　　　点　　　　　　円	
		入院日数	日	外来日数	日		
	保険診療に対する一部
負担金	入　 院	円	外　　来
調　　剤	円		
	高齢者の医療の確保に関する法律一部
負担金	入 　院	点	外　　来
調　　剤	点	医療機関の所在地
名　　称
氏　　名	医療機関コード	
		入院日数	日	外来日数	日		

　　　　　  　　	
		入 　院	円	外　　来
調　　剤	円			
	公費負担	点　			
支給決定	
　	一部負担金　Ａ	高額医療費　Ｂ	附加給付額　Ｃ	自己負担額　Ｄ	支給額
（Ａ－Ｂ－Ｃ－Ｄ）Ｅ	
入院	　	課・非		有・無	　	　	　	
外来
（調　剤）	　				　	　	　	
								
計	　				　	　	　	
注１　※印の欄は申請者が記入すること。
　　 ・他の世帯員の受診状況欄は21,000円以上を同月内に支払った者について記入すること。
　２　━━線枠内は、医療機関において記入すること。
　　 ・入院については、当該月の入院日数を併せて記入すること。
　　 ・外来については、当該月の外来日数を併せて記入すること。
　　 ・障害者で高齢者の医療の確保に関する法律の適用者にあっては、高齢者の医療の確保に関する法律一部負担金の欄に記入することとし、外来については、当該月の一部負担金額を併せて記入すること。
　３　━━線枠内の医療機関の証明については、医療機関の発行する領収書（証明事項の記入されたものに限る。）により代えることができる。