年　　月　　日

事業実施状況報告書

南島原市長　　　　　　　　　様

　南島原市創業支援事業補助金の交付を受けて取り組んでいる事業について、　　　　　年度の事業が終了したので、事業の実施状況を報告します。

住　　所
事業所名称（法人にあっては名称及び代表者名）（※）
代表者氏名（※）法人の場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署
名）しない場合は、記名押印してください。
電話番号

１　雇用者数
　　　　　　年度末の雇用者数　　　　人

２　収支の実績
　　　　　　年度の収支内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：千円
区分	区分	金額	
収入	売上高		
	その他		
支出	仕入・製造等原価		
	販売費・一般管理費		
	その他		
差引