様式第11号（第14条関係）

　　　年　　月　　日

南島原市長　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

　　　　　年度南島原市老朽危険空家除却支援事業補助対象工事中止届

　南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金交付申請に係る補助対象工事を中止しましたので、南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第１４条の規定により、次のとおり届け出ます。なお、提出済みの書類に関しては返却を求めません。

番号及び年月日	南島原市指令　　南都第　　号
　　年　　月　　日	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象建築物の
所在地		
補助対象工事を
中止する理由		
補助対象工事を
中止する年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日