様式第13号（第16条関係）

　　年　　　月　　　日

　南島原市長　様

申請者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先　℡　

　　　　年度南島原市老朽危険空家除却支援事業実績報告書

　年　　月　　日付け南島原市指令　南都第　　号で交付の決定通知のあった南島原市老朽危険空家除却支援事業について南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第16条の規定により、次のとおり報告します。

番号及び年月日	南島原市指令　　南都第　　号
　　年　　月　　日	
補助対象建築物の
所在地	　　南島原市	
補助事業の
実施期間	　　（交付決定日）　　 　 年　  月　  日から
（実績報告日）　　 　 年　　月　　日まで	
交付決定金額	　　金 　　　　　　　　   円	
添付書類	　
□　工事請負契約書の写し
　□　工事写真（着工前、除却工事施工状況、完了）
　□　工事完了証明書（様式第１４号）
　□　工事代金領収書又は請求書の写し（内訳明細の分かるもの）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）