様式第14号（第16条関係）

工 事 完 了 証 明 書

　
　１　工事発注者　　　　住所　
　　　（申請者）　　　　氏名　

　２　工事場所　　　　　南島原市

　３　工事内容　　　　　□　建築物の全てを除却
　　　　　　　　　　　　□　門・塀の工作物有り（□除却　□除却していない）
　　　　　　　　　　　　□　長屋住宅の一戸を除却
　　　　　　　　　　　　※長屋住宅の一戸を除却した場合は、除却を行った箇所の図面
を添付してください。
　　　　　　　　　　　　　
　４　工事期間　　　　　工事着工日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　工事完了日　　　　　　　年　　　月　　　日

　上記のとおり空家を除却したことを証明します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　【工事施工者】

　　　　　　　　　　　　　　本店所在地又は住所

　　　　　　　　　　　　　　商号及び代表者名又は個人氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　連絡先　℡