様式第16号（第19条関係）

　　　年度南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　円也

　年　月　日付け、南島原市指令　南都第　　号で額の確定の通知があった南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金を次のとおり交付されるよう、南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第１９条の規定により請求します。

　　　年　　　月　　　日

南島原市長　　　　様

請求者
住所　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

振込先
　銀行・金庫・農協	　本店（出張所）・支店	
　☑普通　□当座	口座番号
	口座名義人（フリガナ）
	
※金融機関の通帳の写しを添付してください。