様式第1号（第4条、第9条関係）
同　意　書

　南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第４条及び第９条の規定により補助対象建築物を除却することについて同意します。
　　年　　月　　日　　
　南島原市長　　　　　　　　　　様

同意
年月日	建築物の面積	構造・規模	建築物の
所在地	権利の
種類	住　　所	氏　　名	実印	

			南島原市					

								

								

								

摘
要		
　備考
１　同意書には、補助対象建築物の相続人、共有者、物権（賃借権を含む。）の権利
者を記入してください。
　　２　「権利の種類」欄は、建築物について有する権利（所有権、相続人等）をそれぞれ記入してください。
　　３　印は実印とし、印鑑登録証明書を一部添付してください。
　　４　同意が困難な相続人がいる場合は、同意を得られていない理由を記した誓約書（様
式第２号）を添付してください。
　　５　「摘要」欄は、承諾に関する特記事項を記入してください。