様式第2号（第4条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓　約　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

南島原市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所有者との続柄　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　私は、南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金の交付申請を行うに当たり、同意書の実印欄に実印を押印していない裏面の相続人との間で、下記物件の除却に係る紛争等が生じた場合は、責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えないことを誓約します。

記

１　建築物の所在地　　　

２　建築物の所有者　　　

以上

※印は実印とし、印鑑登録証明書を一部提出してください。
※裏面の「同意書の実印欄に実印を押印していない相続人」に、氏名、交付申請者との続
柄、住所、同意を得られていない理由を記載してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）

　　　　　　　　　　　同意書の実印欄に実印を押印していない相続人

氏　　名	交付申請者との続柄	住　　所	同意を得られていない理由