様式第3号（第9条関係）
（表面）

　　年　　月　　日
　南島原市長　様

申請者　住　所　
氏　名　　　 　　　　　　　　　　㊞
連絡先　℡．

　　　　年度南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金交付申請書

　南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金の交付を受けたいので、南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
また、本申請に当たり、裏面の誓約事項に相違ないことを誓約し、これらが事実と相違することが判明した場合には、補助金の交付の決定の全部又は一部が取り消されることについて同意します。
なお、誓約事項の確認のため、警察署へ申請者情報に関する照会がなされる場合があることを承諾するとともに、申請内容の確認及び他の補助制度の活用状況について、市長が関係機関へ調査すること及び当該調査に対し関係機関（警察署を含む。）が回答することに同意します。

補助対象建築物の
所在地	　南島原市	
補助事業の
目的及び内容	　危険空家の解体	
補助事業の
経費所要費	　　　　　　　　　　円	
交付申請金額	　　　　　　　　　　円（1,000円未満を切り捨て）	
補助事業の
実施予定期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	

申請者区分	
□１　登記事項証明書（未登記の場合は、固定資産税家屋台帳又は固定資産税納税通知書）に所有者として記録されている者
□２　１の者の相続人
□３　１又は２の者から対象建築物の除却について委任を受けた者
□４　その他市長が認める者	

（裏面）
他の制度等に基づく補助金の申請の有無	　□　有
□　無	
添付書類	
　□　市税の滞納がないことの証明書
　□　工事計画書（様式第４号）
　□　現況写真（老朽化し危険な状況が分かるもの）
　□　工事見積書（内訳明細の付いたもの）
　□　実測平面図（各階の面積が特定できるもの）
　□　家屋の位置図
　□　施行者の建設業許可等の許可書の写し
　□　登記事項証明書（家屋部分）
　□　交付申請者の印鑑登録証明書

　[以下は必要に応じて添付]
□　固定資産税課税台帳又は固定資産税課税明細書の写し
□　補助対象建築物所有者の全相続人が分かる書類及びその相関図
□　共有者（相続人）及び物権（賃借権を含む。）権利者の同意書（様
式第１号）
□　同意書に押印された印鑑の印鑑登録証明書
□　誓約書（様式第２号）
　□　委任状（補助金交付申請を委任する場合又は補助金交付申請手続
を委任する場合に添付）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

誓 約 事 項

１　私は、「南島原市暴力団排除条例（平成２４年南島原市条例第１５号）」（以下「暴力団排除条例」という。）に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。
２　私は、暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
（１）　正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
（２）　暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
（３）　自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用した者
（４）　法令上の義務としてする場合、事情を知らないでする場合、その他正当な理由がある場合を除き、暴力団又は暴力団員に対して金品その他の財産上の利益を供与した者
（５）　暴力団と友人又は知人として会食、遊戯、旅行、スポーツその他の行為を共にする等社会的に非難される関係を有し、又は有していた者
（６）　その他暴力団関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があった者、若しくは警察等捜査機関が確認した者
３　私は、南島原市老朽危険空家除却支援事業補助金の実施に当たり、紛争等が生じた場合、責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えないことを誓約します。