様式第６号（第８条関係）

　　　年　　月　　日

南島原市長　　　　　　様
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		(※)	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	
(※)本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業中止届

　　年　　月　　日付け南島原市指令　　南都第　　号により補助金の交付決定通知のありました住宅性能向上リフォームを中止したいので、南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり届け出ます。

１．交付決定通知
交付決定年月日	　　年　　月　　日	交付決定番号	南島原市指令　南都第   号	
交付決定額	円　　　	

２．中止の理由