様式第７号（第９条関係）

　　年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所	〒	
		
フリガナ	　	
氏名	　	(※)	
電話番号	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業完了実績報告書

　　年　　月　　日付け南島原市指令　南都第　　号により補助金の交付決定通知のありました住宅性能向上リフォームが完了しましたので、南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。

１．交付決定通知
交付決定年月日	　 年　　月　　日	交付決定番号	南島原市指令　南都第 　号	
交付決定額	円　　　	

２．完了年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－
　本件の住宅性能向上リフォームについては、添付書類のとおり完了したことを証します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（施工者）
会社名		
代表者名	(※)　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）法人の場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、
                                                       記名押印してください。